Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) χαρακτηρίζεται η μη φυσιολογική μετακίνηση ούρων από την κύστη προς τον ουρητήρα. Οφείλεται σε δυσλειτουργία της κυστεοουρητηρικής συμβολής που υπό κανονικές συνθήκες δημιουργεί έναν μηχανισμό βαλβίδας που δεν επιτρέπει την είσοδο των ούρων στον ουρητήρα.

Διακρίνεται σε δύο μορφές. Στην πρωτοπαθή το κατώτερο ουροποιητικό δεν παρουσιάζει δομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες. Υπάρχει από τη γέννηση και είναι η συχνότερη ανωμαλία του ουροποιητικού που παρατηρείται στα παιδιά. Στη δευτεροπαθή όπου παρατηρούνται ανωμαλίες που δημιουργούν αποφρακτικά φαινόμενα όπως οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας ή διαταραγμένη λειτουργία όπως η νευρογενής κύστη. Η δευτεροπαθής μπορεί να προκύψει και σε οποιαδήποτε ηλικία εφόσον υπάρχει αίτιο που παρεμποδίζει την ομαλή ροή των ούρων από την κύστη. Και στις δύο περιπτώσεις η κυστεοουρητηρική συμβολή αποτυγχάνει να εμποδίσει τη ροή των ούρων από την κύστη προς τον ουρητήρα με αποτέλεσμα τα μικρόβια να βρίσκουν δίοδο για το ανώτερο ουροποιητικό και να προκαλούν επεισόδια πυελονεφρίτιδας.

Επίσης μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.

Συμπτώματα

Η πρώτη εκδήλωση της ΚΟΠ μπορεί να είναι η ουρολοίμωξη. Τα συμπτώματα της ουρολοίμωξης διαφέρουν με την ηλικία. Εκδηλώνεται με πυρετό και τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να περιγράφουν δυσουρικά ενοχλήματα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται όταν στη γενική ούρων βρεθούν >10 πυοσφαίρια/mm3 και στην ουροκαλλιέργεια³105  CFU/mm3   ενός παθογόνου μικροοργανισμού.

Από τα παιδιά που παρουσιάζουν ουρολοίμωξη, το 30-50% έχουν ΚΟΠ. Εφόσον παραμένει η ΚΟΠ, οι ουρολοιμώξεις μπορεί να είναι συχνές. Θεωρείται ότι αυτές προκαλούν ουλές και άρα βλάβη στους νεφρούς και όχι η ίδια η ΚΟΠ. Γι΄αυτό και βασικός στόχος στην αντιμετώπιση της ΚΟΠ είναι η διατήρηση της ασηψίας των ούρων με αντιβιοτική αγωγή ενώ η ΚΟΠ εξακολουθεί να υφίσταται.

Σε προχωρημένη βλάβη των νεφρών δημιουργείται η νεφροπάθεια λόγω ΚΟΠ (ή αλλιώς reflux nephropathy) που εξελίσσεται σε χρόνια νεφρική νόσο με λευκωματουρία και υπέρταση. Αποτελεί την 1η αιτία υπέρτασης στα παιδιά. Η ΚΟΠ είναι η 5η κατά σειρά συχνότητας αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά.

Διάγνωση

Η υποψία μπορεί να τεθεί από την ενδομήτρια ζωή όπου ο υπερηχογραφικός έλεγχος του εμβρύου μετά την 28η εβδομάδα μπορεί να δείξει παροδική διάταση του ανώτερου ουροποιητικού κατά τη διάρκεια της ούρησης ή να φανεί υδρονέφρωση. Η υδρονέφρωση μπορεί να έχει πολλαπλές αιτίες όπως η στένωση της συμβολής της νεφρικής πυέλου με τον ουρητήρα, οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας, η ουρητηροκήλη, αλλά σε σημαντικό ποσοστό (ως και 20%) οφείλεται σε ΚΟΠ.

Σε αυτά τα παιδιά άμεσα μετά τη γέννηση γίνεται διαγνωστικός έλεγχος στο τέλος της 1ης εβδομάδας με υπέρηχο. Λόγω όμως της πιθανότητας ψευδώς (-) αποτελέσματος, υποβάλλονται στο 1ο τρίμηνο σε κυστεοουρηθρογραφία. Το ποσοστό των παιδιών που έχουν ΚΟΠ και είχαν υδρονέφρωση στον προγεννητικό υπερηχο είναι 40%. Επί επιβεβαίωσης της διάγνωσης λαμβάνουν αγωγή ακόμα και χωρίς κλινική εκδήλωση.

Σταδιοποίηση

Υπάρχουν συνολικά 5 στάδια σύμφωνα με το Διεθνές Σύστημα Σταδιοποίησης της ΚΟΠ. Τα στάδια καθορίζονται με βάση τα ευρήματα της κυστεοουρηθρογραφίας κατά την ώρα της ούρησης και τα οποία σχετίζονται με το αν υπάρχει η όχι διάταση, μέχρι που και πόσο έντονη. Τα στάδια είναι τα εξής:

Στάδιο Ι: Παλινδρόμηση ούρων μέχρι τον ουρητήρα μόνο. Η νεφρική πύελος και οι κάλυκες είναι φυσιολογικά. Στάδιο ΙΙ: Παλινδρόμηση ούρων μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Η νεφρική πύελος και οι κάλυκες απεικονίζονται φυσιολογικά. Στάδιο ΙΙΙ: Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας και  η νεφρική πύελος είναι ήπια διατεταμένα και οι κάλυκες αποστρογγυλεμένοι. Στάδιο ΙV: Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας και η πύελος είναι μέτρια διατεταμένα και οι κάλυκες μέτρια αποστρογγυλεμένοι. Στάδιο V: Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας είναι οφιοειδής και διατεταμένος, η νεφρική πύελος είναι έντονα διατεταμένη και οι κάλυκες έντονα αποστρογγυλεμένοι.

Θεραπεία

Ο σκοπός της θεραπείας είναι η πρόληψη των λοιμώξεων που μπορούν να προκαλέσουν νεφρική βλάβη και η αντιμετώπιση της ίδιας της ΚΟΠ. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία, την κατάσταση του παιδιού και τη σοβαρότητα της κατάστασης.

Πολλά παιδιά δε χρήζουν αντιμετώπισης γιατί η ΚΟΠ υποχωρεί μόνη της μέχρι την ηλικία των 6-7 ετών. Αυτό ισχύει κυρίως για τα μικρότερα στάδια της νόσου (σε 50-85% στα Ι-ΙΙΙ) και για τις μικρές ηλικίες. Όσο μεγαλύτερη η ηλικία και το στάδιο τόσο μειώνονται οι πιθανότητες υποχώρησης της ΚΟΠ.

Αν χρειάζεται θεραπεία συνήθως δίνονται αντιβιοτικά. Με αυτά αντιμετωπίζεται η ουρολοίμωξη και μειώνεται η πιθανότητα δημιουργίας ουλών και βλάβης στο νεφρικό παρέγχυμα. Στη συνέχεια το παιδί μπορεί να χρειαστεί να πάρει προφυλακτικά αντιβίωση με σκοπό την πρόληψη των λοιμώξεων η οποία θα συνεχιστεί ωσότου (1) υποχωρήσει η ΚΟΠ μόνη της (2) διορθωθεί χειρουργικά η ΚΟΠ (3) το παιδί έχει μεγαλώσει αρκετά και δε χρήζει περαιτέρω προφύλαξης. Η αντιβίωση δίνεται στο 1/3 – 1/4 της δόσης και τις βραδινές ώρες ώστε κατά την κατάκλιση να  υπάρξουν αυξημένες συγκεντρώσεις στην κύστη.