Νεφρικό Τραύμα

Οι νεφροί συμμετέχουν στο 8-10% των κλειστών κακώσεων της κοιλίας. Οι κύριοι τύποι νεφρικής κάκωσης είναι η θλάση, το αιμάτωμα (υποκάψιο, παρεγχυματικό), η σχάση της συνέχειας του νεφρικού φλοιού με αποτέλεσμα εξαγγείωση αίματος και δυαφυγή ούρων και η ρήξη. Οι συχνότερες από τις ανωτέρω κακώσεις είναι οι θλάσεις, και οι σχάσεις και αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Η αξονική τομογραφία θα πρέπει να διενεργείται σε όλους τους ασθενείς με μακροσκοπική αιματουρία μετά από κάκωση. Σε περίπτωση δευποψίας κάκωσης του πυελοκαλικικού συστήματος ή των ουρητήρων, είναι απαραίτητες οι καθυστερημένες λήψεις κατά τη διάρκεια της απεκκριτικής φάσης.

Θεραπεία

Οι ενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνουν: αιμοδυναμική αστάθεια, επεκτεινόμενο ή σφύζον περινεφρικό αιμάτωμα, και απόσπαση ή θρόμβωση κεντρικής νεφρικής αρτηρίας σε μονόνεφρο.

Κάκωση Ουρητήρα

Οι ουρητήρες σπάνια τραυματίζονται από εξωτερικό τραύμα. 75% των ουρητηρικών κακώσεων είναι ιατρογενείς, 18% προέρχονται από κλειστό τραύμα και 7% από διατιτραίνον τραύμα. Η πιο κοινή περιοχή του τραυματισμού είναι το κατώτερο τριτήμορο (74%).

Διάγνωση

Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η παρουσία διαφυγής σκιαγραφικού. Η διάγνωση συχνότερα γίνεται με τη διεγχειρητική επείγουσα IVP και CT. Εάν η CT είναι μη διαγνωστική, τότε πρέπει να γίνουν ΕΦΠ και ανιούσα πυελογραφία.

Θεραπεία

Μικρές κακώσεις ουρητήρα μπορεί να αντιμετωπισθούν με τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα ή νεφροστομίας. Σε κακώσεις ουρητήρα που επιπλέκουν τεχνικές αγγειακού μοσχεύματος δεν υπάρχει ομοφωνία. Η επικρατούσα άποψη είναι η επιβίωση του νεφρού με προσεκτική ανακατασκευή του ουρητήρα αλλά παλαιότερες αναφορές προτείνουν άμεση νεφρεκτομή. Σε κακώσεις με πλήρη διατομή η αντιμετώπιση εξαρτάται από τη φύση και την περιοχή της κάκωσης. Οι επιλογές είναι:1. Ανω τριτημόριο: Ουρητήρο-ουρητηροαναστόμωση2. Μέσο τριτημόριο: Ουρήτηρο-ουρητηροαναστόμωση ή μετεμφύτευση κατά Boari (κατά στάδια, όχι στην οξεία φάση)3. Κάτω τριτημόριο: Μετεμφύτευση ή πρόσδεση ψοίτου (psoas hitch) ή Blandy κυστεοπλαστική4. Σε πλήρη καταστροφή ουρητήρα: Χρήση (παράθεση) ειλεού σε δεύτερο χρόνο ή αυτομεταμόσχευση σε δεύτερο χρόνο. Πρώτα έλεγχος της κάκωσης. περίδεση του ουρητήρα, τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας.

Διάγνωση

Τα πιο συνήθη σημεία και συμπτώματα είναι:• Σημαντική αιματουρία, κοιλιακή ευαισθησία, επίσχεση ούρων, μώλωπες υπερηβικά, διάταση κοιλίας.• Διαφυγή των ούρων μπορεί να οδηγήσει σε διόγκωση στο περίνεο, όσχεο και/ή πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.• Ο συνδυασμός κατάγματος λεκάνης και μακροσκοπική αιματουρία αποτελεί ένδειξη για κυστεογραφία. Στους ασθενείς με κάταγμα της λεκάνης και μικροσκοπική αιματουρία η απεικόνιση πρέπει να περιορίζεται σε αυτούς που έχουν κάταγμα ηβοισχιακού κλάδου (straddle fracture) ή σοβαρές ρήξεις του πυελικού δακτυλίου τύπου Malgaigne.• Ανιούσα κυστεογραφία θεωρείται εξέταση επιλογής για τη διάγνωση. Η ουροδόχος κύστη πρέπει να γεμίσει με 350 ml σκιαγραφικού και να ακολουθήσει απεικόνιση με άδεια ουροδόχο κύστη. CT- κυστεογραφία είναι άριστη εναλλακτική λύση.• Η κυστεοσκόπηση ως εξέταση ρουτίνας συστήνεται μετά από μεγάλες γυναικολογικές επεμβάσεις και/ή χειρουργεία ακράτειας.

Θεραπεία

• Η εξωπεριτοναϊκή ρήξη μπορεί να αντιμετωπισθεί μόνο με καθετηριασμό και παροχέτευση.• Σε κακώσεις του αυχένα της ουροδόχου κύστης, ή παρουσία τεμαχίων οστών στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης απαιτεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση.• Η ενδοπεριτοναϊκή ρήξη αντιμετωπίζεται με χειρουργική επέμβαση.

Κάκωση Ουρήθρας

Κακώσεις της οπίσθιας ουρήθρας συμβαίνουν σε κατάγματα λεκάνης κυρίως μετά από τροχαία ατυχήματα. Στους άνδρες η οπίσθια ουρήθρα τραυματίζεται σε ποσοστό 4-19% των καταγμάτων της λεκάνης και η γυναικεία ουρήθρα σε ποσοστό 0-6%. Ο συνδυασμός κατάγματος του ηβοισχιακού κλάδου με διάσταση της ιερολαγώνιας άρθρωσης έχει τον υψηλότερο κίνδυνο τραυματισμού της ουρήθρας. Η κάκωση ουρήθρας μπορεί να ποικίλει από απλή διάτασή της σε μερική ρήξη μέχρι πλήρη διατομή. Κάκωση ουρήθρας στις γυναίκες είναι σπάνια. Στα παιδιά ο μηχανισμός κάκωσης είναι όπως και στους ενηλίκους, αν και κακώσεις του προστάτη και αυχένα ουροδόχου κύστης είναι πιο κοινές. Κακώσεις της πρόσθιας ουρήθρας προκαλούνται κατά την ερωτική επαφή (κάταγμα πέους), από διατιτραίνοντα τραύματα και μετά την τοποθέτηση πεϊκών δακτυλιδιών.

Διάγνωση

• Σε ασθενείς με απουσία αίματος στο έξω στόμιο της ουρήθρας ή παρουσία αιματώματος στο πέος, ο ουρολογικός τραυματισμός είναι απίθανος. Μπορεί να αποκλισθεί με καθετηριασμό. Αίμα στο έξω στόμιο της ουρήθρας παρουσιάζεται στο 37-93% των ασθενών με κάκωση της οπίσθιας ουρήθρας και σε τουλάχιστον 75% ασθενών με κάκωση της πρόσθιας ουρήθρας. Η απόσπαση του προστάτη είναι αναξιόπιστο εύρημα.• Πρέπει να αποφεύγεται ο καθετηριασμός της ουρήθρας μέχρι να γίνει πλήρης απεικόνισή της. Σε ασταθή ασθενή μπορεί να γίνει προσπάθεια τοποθέτησης καθετήρα, αλλά εάν υπάρχει οποιαδήποτε δυσκολία πρέπει να τοποθετηθεί υπερηβικός καθετήρας και αργότερα να γίνει ανιούσα ουρηθρογραφία.• Σε περίπτωση υποψίας κάκωσης της ουρήθρας η ανιούσα ουρηθρογραφία συστήνεται πριν από την τοποθέτηση του καθετήρα.