Επικοινωνίες του ουροποιητικού με το γεννητικό σύστημα των γυναικών

Οποιαδήποτε επικοινωνία μεταξύ του γεννητικού συστήματος και του ουροποιητικού είναι αφύσικη και ονομάζεται συρίγγιο.

Οι επικοινωνίες αυτές μπορεί να είναι: 1. Μεταξύ κόλπου και κύστης (κυστεοκολπικά συρίγγια 60%-84%).2. Μεταξύ κόλπου και ουρητήρα (ουρητηροκολπικά συρίγγια 8%-14%).3. Μεταξύ μήτρας και κύστης (κυστεομητρικά συρίγγια <1%).4. Μεταξύ ουρήθρας και κόλπου (ουρηθροκολπικά συρίγγια 2%-12%).

Στον ανεπτυγμένο κόσμο τα ουρογεννητικά συρίγγια είναι κατά κανόνα ιατρογενή από χειρουργικές επεμβάσεις στο ουρογεννητικό ή ακτινοθεραπεία, ενώ σπάνια μπορεί να οφείλονται στον τοκετό ή σε επέκταση νεοπλασιών κυρίως από το γεννητικό. Σπανίως ξένα σώματα, όπως πεσσοί ή ενδομητρικές συσκευές μπορούν να δημιουργήσουν ουρογεννητικά συρίγγια.

Κυστεοκολπικό συρίγγιο

Στην επικοινωνία αυτή υπάρχει επικοινωνία της ουροδόχου κύστης και του κόλπου. Το κυστεοκολπικό συρίγγιο είναι αποτέλεσμα χειρουργικών και μαιευτικών επιπλοκών, ξένων σωμάτων, καθετήρων, φλεγμονών όπως η σχιστοστομίαση ή η φυματίωση. Σε ασθενείς με καρκίνους (τραχήλου μήτρας, ορθού, κόλπου) το συρίγγιο μπορεί να είναι επιπλοκή της νόσου ή να συμβεί έπειτα από ακτινοθεραπευτική αγωγή.Το συνηθισμένο σύμπτωμα είναι η συνεχής απώλεια ούρων από τον κόλπο.

Το ιστορικό, η κλινική εξέταση με διάταση της κύστης με διάλυμα κυανού του μεθυλενίου και η τοποθέτηση τολυπίων στον κόλπο είναι από τις πλέον ακριβείς και απλές διαγνωστικές διαδικασίες.

Η ανιούσα κυστεογραφία σε πλάγια λήψη, με ή χωρίς ούρηση, μπορεί να απεικονίσει την επικοινωνία.Η κυστεοσκόπηση θα προσδιορίσει την ακριβή ανατομική θέση του συριγγίου εντός της κύστης και τη σχέση του με τα ουρητηρικά στόμια. Η ενδοφλέβια πυελογραφία θα μας επιβεβαιώσει την εμπλοκή ή μη των ουρητήρων στην επικοινωνία.

Ουρητηροκολπικό συρίγγιο

Είναι η επικοινωνία ανάμεσα στον ουρητήρα και τον κόλπο. Χαρακτηριστικό τους είναι ότι, όταν είναι ετερόπλευρα (ως συνήθως), η ασθενής έχει συνεχή απώλεια ούρων από τον κόλπο ενώ ταυτόχρονα έχει και κανονική ούρηση από την ουρήθρα. Μπορεί επίσης να συνυπάρχουν κοιλιακός πόνος, κωλικός του σύστοιχου νεφρού, πυρετός και παραλυτικός ειλεός.

Εγχειρήσεις στην πύελο και μαιευτικές επιπλοκές είναι οι συνήθεις αιτίες. Ακτινοθεραπεία στην πύελο, φλεγμονές και λίθοι μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε αυτό το είδος του συριγγίου.

Η ενδοφλέβια πυελογραφία είναι η βασική απεικονιστική εξέταση. Αυτή μπορεί να δείξει έξοδο σκιαγραφικού από τον ουρητήρα, σκιαγραφικό στον κόλπο, υδρονέφρωση ή υδροουρητήρα, με ή χωρίς έξοδο σκιαγραφικού στον κόλπο. Το συρίγγιο δεν είναι πάντοτε ορατό.

Σε περίπτωση που η πυελογραφία δεν καταφέρει να αναδείξει την επικοινωνία, η διαγνωστική εξέταση είναι η ανιούσα πυελογραφία.

Κυστεομητρικό συρίγγιο

Κυστεομητρικό συρίγγιο είναι η επικοινωνία μεταξύ μήτρας και κύστης. Είναι σχετικά λιγότερο συνηθισμένο συρίγγιο. Αντιπροσωπεύει το 1%-4% των ουρογεννητικών συριγγίων. Είναι αποτέλεσμα μαιευτικών επιπλοκών και συνήθως καισαρικής τομής, χρήση εμβρυουλκών-λαβίδων, απόξεσης του ενδομητρίου για αφαίρεση πλακούντα. Επίσης επιπλοκές σε χειρουργικές επεμβάσεις ή διάβρωση-διάτρηση ενδομητρικών συσκευών και τραυματισμοί μπορεί να οδηγήσουν σε κυστεομητρικά συρίγγια.

Το συνηθισμένο σύμπτωμα είναι η απώλεια ούρων από τον κόλπο συνεχώς ή συχνά διαλειπόντως. Συχνό σύμπτωμα είναι η αιματουρία κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσης.

Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση με χρήση κυανού του μεθυλενίου και στην παρατήρηση από τον κόλπο για να εντοπιστεί το σημείο απ’ όπου έρχεται, που στην περίπτωση αυτή θα είναι ο τράχηλος της μήτρας.

Η ανιούσα κυστεογραφία σε πλάγιες λήψεις θα δείξει την έξοδο σκιαγραφικού στην κοιλότητα της μήτρας. Την ίδια αξιοπιστία έχει και η υστεροσαλπιγγογραφία.

Ουρηθροκολπικό συρίγγιο

Είναι η επικοινωνία ανάμεσα στην ουρήθρα και τον κόλπο. Είναι αποτέλεσμα μετεγχειρητικών επιπλοκών, μαιευτικών επιπλοκών, τραυματισμών στην πύελο, νεοπλασμάτων και ακτινοθεραπείας. Σπάνια μπορεί να συμβεί έπειτα από παρατεταμένη χρήση καθετήρων με πίεση που οδηγεί σε νέκρωση. Τα τελευταία χρόνια προστέθηκε στις αιτίες η χρήση ταινιών ελεύθερης τάσης για την αντιμετώπιση της ακράτειας προσπάθειας.

Η εκδήλωση συμπτωμάτων εξαρτάται από τη θέση του στην ουρήθρα (πριν ή μετά τον έξω σφιγκτήρα), καθώς και από την ακεραιότητα ή μη του αυχένα της κύστης. Σε περίπτωση ανεπάρκειας του αυχένα, συρίγγιο πριν από τον έξω σφιγκτήρα σημαίνει συνεχή απώλεια ούρων από τον κόλπο, ενώ περιφερικά του έξω σφιγκτήρα η επικοινωνία δεν γίνεται συνήθως αντιληπτή, καθόσον η γυναίκα αισθάνεται απλά -ανώμαλη ροή στην ούρηση με στροβιλισμό.

Η διάγνωση γίνεται με παρατήρηση χρησιμοποιώντας τον οπίσθιο κολποδιαστολέα ή με κυστεογραφία ούρησης και ουρηθροσκόπηση. Ο ουροδυναμικός έλεγχος στα συρίγγια αυτά έχει ιδιαίτερη σημασία.

Αντιμετώπιση

Δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή για τη σύγκλιση των συριγγίων. Υπό ορισμένες προϋποθέσεις η πολύ έγκαιρη (τις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες) διάγνωσή τους μπορεί να οδηγήσει στη σύγκλισή τους με συντηρητικό τρόπο, δηλαδή με παραμονή του καθετήρα για αρκετό διάστημα. Αν αυτό συνδυαστεί με ηλεκτροπηξία του βλεννογόνου της κύστης γύρω από το συρίγγιο, καθώς και του ιδίου του συριγγίου, δίνει καλύτερα αποτελέσματα (χαμηλά, όμως), ιδιαίτερα αν το συρίγγιο είναι μικρό και με την τοποθέτηση του καθετήρα η ασθενής παύει να βρέχεται.

Η φαρμακευτική αγωγή έχει νόημα για να καταστείλει τυχόν φλεγμονή ή να βοηθήσει στην ανάπλαση του κολπικού επιθηλίου με οιστρογόνα σε μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Συρίγγια που ανευρίσκονται 3-7 μέρες μετεγχειρητικά, πρέπει να χειρουργούνται αμέσως. Μετά τη 10η μετεγχειρητική μέρα θα πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά η ασθενής για παρουσία φλεγμονής.

O Blaivas προτείνει ότι δεν υπάρχει κανένας λόγος καθυστέρησης της αποκατάστασης αν δεν υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής.

Αντιμετώπιση

Τα ουρητηροκολπικά συρίγγια μερικές φορές μπορούν να αντιμετωπιστούν με επιτυχία ενδοσκοπικά, με την τοποθέτηση ουρητηρικού stent, και αξίζει τον κόπο να είναι η πρώτη επιλογή. Αυτό θεωρείται επιτυχές αν συνοδευτεί από διακοπή της διαρροής. Σε περίπτωση επιμονής της διαφυγής ή αδυναμία τοποθέτησης, η ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση είναι αναγκαία και κατά κανόνα χρειάζεται μετεμφύτευση του ουρητήρα.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική, φαρμακευτική ή χειρουργική. Η συντηρητική αγωγή για μικρά συρίγγια περιλαμβάνει καθετηριασμό και αντιβιοτικά για 3 εβδομάδες. Άλλοι συγγραφείς προτείνουν χρήση αναλόγων LHRH για 6 μήνες. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν ηλεκτροπηξία του συριγγίου. Αυτόματη σύγκλιση παρατηρείται στο 5% των περιπτώσεων.Η χειρουργική θεραπεία είναι αναγκαία στις περισσότερες περιπτώσεις.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση εδώ είναι χειρουργική. Προβλήματα που μπορεί να υπάρξουν, ιδιαίτερα με αυτά της μεσότητας της ουρήθρας, είναι η μετεγχειρητική ανάπτυξη ακράτειας προσπάθειας (περίπου στο 50%), πλήρους ακράτειας σε μεγάλα συρίγγια ή στενώσεων.